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Transtorno de Pânico e Agorafobia

Souza Britto; Menezes Duarte

  

ISSN 1517-5545

 

Transtorno de Pânico e Agorafobia: Um Estudo de Caso.

Panic Disorder and Agoraphobia: A Case Study¹

Ilma A. Goulart de Souza Britto

Ângela Maria Menezes Duarte

Universidade Católica de Goiás²

¹A intervenção terapêutica descrita fez parte do trabalho de doutorado da primeira autora.

²Ambas as autoras são professoras doutoras e ensinam no Programa de Graduação e Pós-Graduação em Psicologia da Universidade

Católica de Goiás. Endereço para correspondência: rua 53 número 206, Jardim Goiás, Goiânia-GO. CEP 74810-210. E-mail:

ilmagoulart@brturbo.com

Resumo

Abstract

O presente estudo teve como objetivo intervir nos comportamentos problemáticos de uma cliente

de 53 anos que relatou experimentar estados corporais compatíveis com manifestações do

transtorno de pânico. Com base nos relatos verbais e registros dos comportamentos da cliente, a

terapeuta descreveu as contingências que produziam a queixa e ensinou à cliente que a ansiedade é

um estado corporal produzido pelas contingências aversivas às quais ela respondia. Durante a

intervenção, a cliente adquiriu o repertório necessário para responder adequadamente às

contingências aversivas. Os comportamentos desadaptados da cliente ficaram sob controle dos

procedimentos terapêuticos utilizados.

Palavras chave: Transtorno de pânico; Ansiedade; Terapia comportamental.

The objective of the present study was to intervene in the problematic behaviors of a 53-year-old

client who reported to the therapist to experience bodily states compatible with manifestations of

panic disorder. Based on the verbal reports and records of the client's behaviors, the therapist

described the contingencies that produced the client's complaint and taught the client that anxiety

is a bodily state produced by aversive contingences to which she responded. During the

intervention process, the client acquired the repertoire needed to respond appropriately to the

aversive contingencies. The client's maladaptive behaviors became under the control of the

therapeutic procedures.

Key words: Panic Disorder; Anxiety; Behavioral Therapy.

ISSN 1517-5545

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Terapia Comportamental

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O uso de castigos, coerções ou ameaças de

punições são comuns em nossa sociedade.

Quando as punições e ameaças se tornam

excessivas ou insuportáveis, as pessoas

podem experimentar estados emocionais

negativos que interferem em seu desempenho

e emsua saúde.Oestado corporal sentido sob

tais contingências é freqüentemente chamado

de ansiedade. Keller e Schoenfeld (1973)

afirmam que a ansiedade origina-se da

experiência com eventos aversivos que

ativam fortes processos internos e a supressão

de certos comportamentos operantes.

O terapeuta comportamental ensina o cliente

a responder a estados emocionais negativos

de maneira adaptativa. Clientes freqüentemente

descrevem seu estado corporal

correspondente aos processos internos “

e à supressão do

comportamento “ ”.

Cabe ao terapeuta demonstrar a ação dos

eventos aversivos na vida do cliente e levá-lo a

discriminar como tais eventos adquiriram as

funções aversivas.

Quando algo ruim está por acontecer e nada se

pode fazer para evitar ou fugir, é comum

vivenciar os estados emocionais negativos

evocados pelos eventos aversivos. Uma

punição inevitável pode produzir incapacitação

completa ou parcial, preocupação

inútil e sofrimento físico. “Freqüentemente

consideradas como uma forma de ansiedade,

estas reações são usualmente tratadas -

raramente com sucesso - com remédios

psiquiátricos ou farmacológicos” (Sidman,

1995, p.219).

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais, DSM-IV-TR (Associação

Americana de Psiquiatria [APA], 2002) define

o transtorno de pânico pela presença de

ataques de pânico recorrentes e inesperados

seguidos pela preocupação persistente sobre

possíveis ataques futuros e implicações

comportamentais relacionadas ao ataque.

Define ainda, que os ataques de pânico podem

ser inesperados, predispostos por uma

situação ou ligados a situações. Em relação a

agorafobia, o manual a define pela ansiedade

de estar em locais de onde pode ser difícil

fugir ou não haver ajuda disponível no caso de

ter um ataque de pânico inesperado ou

predisposto pela situação.

As manifestações do transtorno de pânico,um

dos mais importantes no contexto dos fenômenos

de ansiedade, paralisam as pessoas e

parecem ocorrer sem uma provocação estimular.

Os estímulos que evocam essas manifestações

não são óbvios para as pessoas que

os experimentam.

No caso dos estados noturnos de pânico, a

pessoa ansiosa acorda experienciando reações

fisiológicas tais como palpitações, sudorese

ou respiração rápida. É possível que

estimulações fisiológicas eliciem as respostas

de medo: a pessoa responde negativamente

aos seus estados corporais.Apessoa verbaliza

descritivamente o evento: “

?”. Assim, ela

mantém e aumenta a resposta de medo aos

seus estados corporais. Tal comportamento é

um elo contínuo na ativação da cadeia de

ataques de pânico (Staats, 1996).

Oobjetivo do presente estudo é apresentarum

caso clínico de tratamento de transtorno de

pânico e agorafobia.

Helena, uma mulher de 53 anos de idade, era

casada com um administrador de empresa

desempregado e tinha três filhos, sendo duas

mulheres e umhomem. Era a filha mais velha

de cinco irmãos.

Descreveu o pai como uma pessoa rígida,

verbalmente abusiva, perfeccionista. Já a mãe,

descreveu como sendo uma pessoa dócil,

dependente, passiva, prestativa e sem

ambições.

Relatou que se casou aos dezesseis anos para

sair de casa, pois até então, não tivera

liberdade. Só quando “

” pôde sair só com o noivo, e, mesmo

assim, com longas admoestações do pai que

temia que “ ”. Depois que

é

horrível sentir-se assim”

literalmente, paralisei-me Estou passando mal

e agora o que vai ser de mim

colocou uma aliança no

dedo

ela se perdesse na vida

Caso clínico

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Transtorno de Pânico e Agorafobia

concluiu o primeiro grau, empregou-se numa

empresa pública que estava para ser

privatizada. Esta questão deixou Helena

indecisa se deveria aposentar proporcionalmente

ou não. Adiou a decisão, pois

gostava do trabalho e dos colegas.

Helena e a família estavam passando por

dificuldades financeiras devido à demissão

do marido. Esta situação a incomodava

bastante, pois o filho queria se casar e na sua

avaliação omomentonão era propício.

Recentemente Helena experimentara uma

ligeira tontura. Com o passar do tempo sua

tontura piorou e ela começou a sentir o

aumento de sua freqüência cardíaca,

juntamente com tremores e transpiração

excessiva. Sua respiração estava cada vez mais

ofegante, sentia a boca seca e dores e pressão

no peito.

Como agravamento dessas manifestações, ela

deixara de sair de casa. Não ia a bancos e

supermercados, não fazia compras e não ia à

casa das filhas visitar os netos. Quando um

deles se machucou, ela correu, tirou o carro da

garagem, mas quando se viu na rua, “

”. Voltou com o carro

para a garagem e solicitou ao esposo que a

levasse até o neto. Ainda assim, experimentou

umintenso pavor durante o trajeto, pavor esse

que se repetia a cada dia quando saía de casa

para o trabalho na companhia do marido.

Helena deixou de dirigir.

Após realizar exames médicos de rotina, foi

diagnosticada como sofrendo de distúrbio

neurovegetativo. Não satisfeita com o

diagnóstico, procurou um cardiologista e a

seguir um psiquiatra com o qual se tratou

farmacologicamente por seis meses sem

sucesso.

As duas primeiras sessões do processo

terapêutico foram usadas para reunir

informações. A queixa inicial incluía descrições

de taquicardia, sudorese, tonturas,

tremores, perda de controle, sensações de

morte iminente, pavor e sufoco. Também

relatou problemas no sono, dificuldades de

concentração, receio de ficar só, e comportamentos

de evitação que incluíam a recusa

em dirigir. Como parte da avaliação, Helena

respondeu ao Questionário de História Vital

(Lazarus, 1980) que confirmou os eventos

relatados na entrevista inicial.

O tratamento foi baseado na terapia comportamental

e incluiu o uso das técnicas de

relaxamento muscular progressivo (Jacobson,

1938), hiperventilação como exercício de

exposição interoceptiva (Barlow, 1999;

Dattilio & Berchick, 1998), treino respiratório,

hierarquias de exposições (Barlow & Cerny,

1999; Wolpe, 1976); registros diários e

freqüente reforçamento positivo social no

consultório.

Foram dadas explicações sobre: (a) os componentes

do paradigma da ansiedade; (b) as

funções dos eventos aversivos; (c) discriminação

das sensações corpóreas; (d) a

supressão de comportamentos (e) respostas

de medo; e (f) habilidades no manejo de estados

emocionais negativos.

Em seguida, Helena foi orientada a praticar o

relaxamento em casa pelo menos três vezes ao

dia. A hiperventilação foi usada na presença

da terapeuta para evocar os sinais característicos

dos respondentes fisiológicos, tais

como palpitações, tremores, tonteiras, sensações

de falta de ar, vertigens e sudorese. A

aplicação desta técnica pode ser compreendida

através do fragmento de sessão abaixo:

T = Helena, gostaria de fazer uma demonstração

para ajudá-la a compreender os sinais

de ansiedade que tanto te incomodam.

C = Ah, não! Só de pensar nisso tudo, tenho

medo.

T =Isso poderia ajudá-la a controlar aquelas

sensações desagradáveis...

C = Ah, meu Deus! Eu não vou conseguir...(

começa a chorar)

Após várias considerações e hesitações,

Helena concordou.

Antes de realizar a técnica de hiperventilação,

a terapeuta aproximou-se de Helena, tomoulhe

amãoe perguntou: “Vamos começar?”.

T = Agora, gostaria que você respirasse muito

rápido, inalando o ar através da boca como se

teve a

sensação de que ia morrer

Ilma A. Goulart de Souza Britto - Ângela Maria Menezes Duarte

168 Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2004, Vol. VI, nº 2, 165-172

estivesse realmente sem fôlego. Observe como

eu estou fazendo (a terapeuta começa, então, a

respirar pela boca demonstrando a Helena

comoela deveria proceder).

T=Está pronta?

C=Sim.

T = Então comece a respirar da maneira que

lhe demonstrei. Vamos iniciar juntas. Está

bem?

Aterapeuta acompanhou Helena no princípio

do exercício de hiperventilação e a encorajou a

concluí-lo sozinha por um minuto e meio a

dois minutos. Ao final do exercício, soltou sua

mãoe retornou ao seu lugar.

T=Muito bem. Agora, levante-se.

C= Oh,meuDeus? Estou ofegante. Parece que

vou desmaiar.

C = Meu coração bate muito forte, estou

tonta... Acho que se não estivesse sentada, iria

desmaiar aqui mesmo.

T = Penso que realmente é muito desagradável

para você sentir-se assim. Agora,

feche os olhos e comece a respirar lentamente,

suavemente... Isso... Muito bem! Continue

assim, respirando lenta e suavemente da

maneira que você aprendeu no relaxamento.

Pausa... Você se sentirá bem melhor. Pausa...

Continue a respirar assim: inalando o ar pelo

nariz e exalando-o pela boca... Pausa...

T=E, então?Comoestá se sentindo agora?

C = Acho que se você não estivesse aqui

comigo, eu teria desmaiado.

T = Você não desmaiou. Isso já ocorreu

durante estes momentos em que experimentou

tais sensações?

C=Não, nunca desmaiei.

T = Helena, é necessário que você entenda que

tem que haver uma queda na pressão

sanguínea para que uma pessoa possa

desmaiar. Isto não aconteceu com você. O que

aconteceu foi exatamente o oposto. Resultados

de pesquisas (e.g., Barlow, 1999; Dattilio

& Berchick, 1998) indicam que o ataque de

pânico está associado a um aumento de

pressão sanguínea. Por isso é pouco provável

que você desmaiasse aqui, agora...

C = Interessante, nunca pensei realmente

nisso. Quer dizer então que eu só tenho a

sensação que vou desmaiar?

T = Isso mesmo! O desmaio é improvável duranteumataque

de pânico.

Em seguida, a cliente recebeu informações

mais específicas sobre os eventos aversivos

aos quais respondia. Foi solicitada a discriminar

suas próprias sensações corporais de

uma maneira mais adaptativa: se o evento

aversivo fosse mesmo inevitável a cliente

deveria usar uma resposta de fuga ou esquiva

previamente aprendida.

Foi explicado a Helena que a ansiedade é uma

palavra que descreve um estado emocional

que ocorre no interior do corpo. Este estado é

uma resposta à ação de diferentes eventos

cujas funções a pessoa desconhece e confunde

com processos mentais ou biológicos. Suas

sensações corporais e alterações comportamentais

decorrem não devido aos seus

sentimentos, mas às contingências aversivas

que produziram os estados emocionais

experimentados.

Nas sessões subseqüentes Helena começou a

adquirir os repertórios comportamentais

necessários para que ela mesma manejasse

suas próprias sensações corporais evocadas

pelos eventos aos quais estava exposta. Foilhe

solicitado como tarefa de casa,umregistro

diário de pânico no qual ela deveria relatar

datas, eventos antecedentes, seus comportamentos

frente a estes eventos e suas

conseqüências.

De posse desses registros, a terapeuta construiu,

juntamente com Helena, os elos entre o

evento antecedente, as respostas fisiológicas e

o conteúdo de seus relatos verbais sobre suas

próprias sensações corporais. Tais dados estão

contidos no Quadro 1.

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No trânsito com o m arido Vai começar de novo Preocupação

O coração dispara Ah, meu Deus, de novo? Preocupação

Transpiração Estou piorando Medo

Pernas bambas Vou perder o controle Choro... Medo

Pressão no peito, mal estar Vou desmaiar Paralisa-se

Quadro 1 - Encadeamento da crise de pânico em Helena

Passo a passo, a terapeuta analisou juntamente

com a cliente, o modo pelo qual ela

descrevia os eventos por ela experienciados

juntamente com as suas sensações corporais.

Tais eventos eliciavam fortes emoções

negativas que contribuíam para aumentar a

freqüência de seus respondentes simpáticos,

tais como, transpiração excessiva, pressão no

peito, coração disparado etc.

Foi explicado que ela provavelmente apresentava

uma hipersensibilidade para responder

às alterações fisiológicas em seu corpo e,

em decorrência disto, passava a sentir medo

acompanhado de uma sensação de incontrolabilidade,

de imprevisibilidadeemrelação ao

que poderia acontecer daí em diante. Para

ajudá-la a compreender melhor estas explicações,

foi-lhe solicitado que recordasse de uma

situação recente em que ela tivesse experimentado

um ataque de pânico. Em seguida,

seus relatos verbais descritivos dos eventos

experienciados foram relacionados a cada

resposta fisiológica, a cada sensação descrita.

Ela era encorajada a avaliar todos os eventos

que ocorriam subseqüente à sua sensação de

perigo. Foi dito a Helena que ela mesma

formulava regras que passavam a controlar

seus comportamentos de pânico. Helena foi

instruída a se autobservar nas suas atividades

diárias.

Helena deveria continuar a fazer seu registro

diário de pânico no sentido de discriminar

seus sinais corporais e a seqüência de seus

ataques. O quadro 2 exemplifica um desses

registros.

Quadro 2 - Registro diário de pânico

Transtorno de Pânico e Agorafobia

Data Eventos Verbalizações

descritivas dos

eventos

experimentados

Sensações

Corporais

Conseqüências

Em casa,

preparando-se

para ir ao

supermercado

Vai começar

tudo de novo

Mãos frias; Boca

seca

Respira

profundamente e

se mantém

calma.

Com o marido

no trânsito,

atravessando

uma rótula num

cruzamento

perigoso.

Meu Deus! Ele

vai bater o carro!

Alguém pode

nos atropelar

neste trânsito

infernal...

Coração

acelerado.

Tensão no peito.

Tremores.

Não consegue

evitar o aumento

de suas

sensações

corporais.

Ilma A. Goulart de Souza Britto - Ângela Maria Menezes Duarte

170 Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2004, Vol. VI, nº 2, 165-172

Helena citou os ataques de pânico que

ocorreram em dias anteriores quando ela

estava no carro com o marido. Relatou que, à

noite, quando o marido fez uma ultrapassagem,

começou a sentir “aquelas sensações”,

e naquele momento, falou para si mesma: “vai

começar outro ataque”.

Foi pedido que Helena fizesse uma lista dos

eventos causadores de ansiedade e que desse

uma nota de 0 a 100 em termos do grau de

ansiedade que experimentava diante daquele

evento. Assim, foi construída uma hierarquia

de ansiedade (Wolpe, 1976) com uma lista de

eventos perturbadores relacionados ao

trânsito, onde o evento em que ela sentiu o

mínimo de ansiedade recebeu a nota 10 e o

máximo, a nota 100.

Quadro 3 - Hierarquia

Eventos Notas

Som de carro barulhento 10

Ultrapassagem à noite 20

Visão de moto ou bicicleta à frente de seu carro 30

Pessoas atravessando as ruas 40

Ultrapassar carro velho 50

Dirigir sozinha debaixo de chuva 60

Ultrapassar ônibus ou caminhão à noite 70

Andar a 50 Km nas avenidas principais da cidade. 80

Ouvir buzina de motorista apressado 90

Dirigir em alta velocidade em rodovias 90

Cruzamento de rótulas em trânsito congestionado 100

Em casa,

passando uma

camisa para o

filho.

Estou me sentido

melhor hoje.

Boca seca. Mãos

frias

Respira

profundamente e

se mantém

calma

Com o marido

no trânsito.

Aproximando-se

de um carro

velho

E se esse carro

velho perder o

controle e vier

em cima de nós?

Sensação de

tontura. Mãos

frias. Coração

acelerado.

Não consegue

evitar o aumento

de suas

sensações

corporais.

Com o marido

no trânsito à

noite. Chove

As ruas estão

alagadas? E se o

nosso carro

desgovernar?

Sensação de

desmaio.

Não consegue

evitar o aumento

de suas

sensações

corporais

Data Eventos Verbalizações Sensações Conseqüências

continuação

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2004, Vol. VI, nº 2, 165-172 171

Em seguida, foi dado início às hierarquias de

exposições. Helena foi instruída a dirigir em

lugares onde havia maior probabilidade de se

expor ao som de carros barulhentos-evento

que recebeu a menor nota na hierarquia. Foi

dito a ela que permanecesse na situação,

independente de suas sensações corporais, até

que experimentasse uma redução importante

no seu nível de estados emocionais negativos.

Um dos primeiros passos foi expor-se na

companhia do marido. Depois ela deveria se

expor sozinha no trânsito, ao som de motos ou

carros barulhentos.

Nas sessões posteriores, foi sugerida a

exposição aos itens subseqüentes da hierarquia

de exposição, primeiro acompanhada

pelo marido e depois sozinha. O critério adotado

para mudar deumpasso para o outro era

Helena relatar que havia conseguido permanecer

na situação sem sentir ansiedade.

Quando sentia ansiedade utilizava as técnicas

previamente aprendidas.

Paralelamente às hierarquias de exposições,

Helena fazia registros diários de pânico. Os

registros e o relato verbal de Helena indicaram

que ela voltou a sair de casa, a fazer

compras e dirigir, com uma redução importante

na freqüência dos ataques de pânico no

trânsito, nas sensações corporais negativas e

nas respostas de esquiva.

No ambiente terapêutico, é possível observar

que pessoas que vivenciam ataques de pânico

apresentam também medos específicos em

relação à saúde. Tais pessoas estão atentas às

suas sensações e estados corporais. As sensações

fisiológicas parecem confirmar para a

pessoa que ela realmente está com algum

problema de saúde. Tais sensações aumentam

as respostas de medo. Suas falas consigo

mesma se tornam então mais negativas, e a

pessoa se torna mais ansiosa, estabelecendo

assim um estado emocional contínuo que

podemos descrevercomoansiedade.

O estudo de caso apresentado ilustra os

comportamentos típicos de uma pessoa que

evita situações que evocam sensações corporais

desagradáveis. Os procedimentos utilizados

foram efetivos em ensinar à cliente como

reduzir ou eliminar tais sensações. Além da

intervenção terapêutica propriamente dita,

Helena foi ajudada pelo cônjuge que a encorajou

na busca de solução para seus problemas e

participou ativamente desse processo junto a

ela.

A participação de Helena no processo terapêutico

foi semelhante à de um aluno atento

aos ensinamentos do mestre. Aprendeu a

observar e discriminar seus estados emocionais

negativos, assim como o processo detalhado

de sua própria reação quando nestes

estados. Aprendeu a reduzir os respondentes

fisiológicos associados aos ataques de pânico

e comemorou cada passo alcançado assumindo

cada vez mais o controle de seus

problemas. Sua motivação para se livrar das

sensações corporais negativas e voltar a

dirigir facilitou a adesão à terapia que em

poucos meses proporcionou a Helena um

repertório efetivo na melhora da qualidade de

sua vida.

Considerações finais

Referências

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Manual Clínico dos

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Tratamento Psicológico do Pânico

Transtorno de Pânico e Agorafobia

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06/11/04

14/11/04

25/11/04

Compreendendo a Terapia Cognitiva

Progressive Relaxation.

Princípios de Psicologia.

Terapia Multimodal do Comportamento

Coerção e suas implicações

Behavior and Personality: Psychological Behaviorism

Prática da Terapia Comportamental

Recebido em:

Primeira decisão editorial em:

Versão final em:

Aceito em:

  

Fonte:Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 2004

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